四川省醫(yī)療保障局? 四川省中醫(yī)藥管理局

關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的實(shí)施意見

川醫(yī)保規(guī)〔2022〕16號

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各市（州）醫(yī)療保障局、中醫(yī)藥管理局：

為貫徹落實(shí)《中共中央 國務(wù)院關(guān)于促進(jìn)中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的意見》（中發(fā)〔2019〕43號）、《國家醫(yī)療保障局 國家中醫(yī)藥管理局關(guān)于醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的指導(dǎo)意見》（醫(yī)保函〔2021〕229號）文件精神，進(jìn)一步促進(jìn)我省中醫(yī)藥創(chuàng)新發(fā)展，加快推進(jìn)國家中醫(yī)藥綜合改革示范區(qū)和四川中醫(yī)藥強(qiáng)省建設(shè)，結(jié)合實(shí)際，提出以下實(shí)施意見。

一、支持中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展

（一）支持中醫(yī)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍。及時(shí)將符合條件的中醫(yī)（含中西醫(yī)結(jié)合、少數(shù)民族醫(yī)、中醫(yī)診所）醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中藥零售藥店等納入醫(yī)保協(xié)議管理，不得設(shè)置“玻璃門”、“隱形門檻”。及時(shí)將符合條件的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入異地就醫(yī)直接結(jié)算范圍，擴(kuò)大中醫(yī)藥服務(wù)范圍，提升中醫(yī)藥醫(yī)療機(jī)構(gòu)的區(qū)域輻射力和影響力。按規(guī)定將三級公立中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入首診醫(yī)院，合理確定中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院和門診特殊疾病治療起付標(biāo)準(zhǔn)和報(bào)銷比例。

（二）支持中醫(yī)藥健康養(yǎng)老發(fā)展。支持具有中醫(yī)藥健康養(yǎng)老特色的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合機(jī)構(gòu)發(fā)展，按規(guī)定將符合條件的提供中醫(yī)藥服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和康復(fù)醫(yī)院、安寧療護(hù)中心、護(hù)理院以及養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點(diǎn)范圍，促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)優(yōu)質(zhì)資源均衡發(fā)展，滿足人民群眾健康需求。

（三）促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋中醫(yī)藥”發(fā)展。已開展互聯(lián)網(wǎng)診療的定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，按規(guī)定與統(tǒng)籌區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂補(bǔ)充協(xié)議，將符合規(guī)定的中醫(yī)在線復(fù)診、藥品等中醫(yī)藥費(fèi)用納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶匆?guī)定由各統(tǒng)籌區(qū)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與其所依托的實(shí)體醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算。

二、推動中醫(yī)藥服務(wù)價(jià)格改革

（四）支持中醫(yī)創(chuàng)新技術(shù)。完善新增中醫(yī)（民族醫(yī)）服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目管理政策，豐富中醫(yī)價(jià)格項(xiàng)目，常態(tài)化開展新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目評審，每年至少組織一批中醫(yī)（民族醫(yī)）新增醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目立項(xiàng)評審。對來源于古代經(jīng)典、至今仍廣泛應(yīng)用、療效確切的中醫(yī)（民族醫(yī)）傳統(tǒng)技術(shù)以及創(chuàng)新性、經(jīng)濟(jì)性優(yōu)勢突出的中醫(yī)（民族醫(yī)）新技術(shù)，簡化新增價(jià)格項(xiàng)目審核程序，開辟綠色通道。

（五）完善醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動態(tài)調(diào)整機(jī)制。每年至少組織一次調(diào)價(jià)評估，符合調(diào)價(jià)條件時(shí)，穩(wěn)妥有序做好價(jià)格調(diào)整，對體現(xiàn)中醫(yī)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的中醫(yī)服務(wù)項(xiàng)目予以扶持，優(yōu)先將功能療效明顯、患者廣泛接受、特色優(yōu)勢突出、應(yīng)用歷史悠久，成本和價(jià)格明顯偏離的中醫(yī)（民族醫(yī)）醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入調(diào)價(jià)范圍。

（六）支持開展中醫(yī)特需醫(yī)療服務(wù)。鼓勵(lì)符合條件的公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展診查費(fèi)（特需）、中醫(yī)體質(zhì)辨識（特需）、中醫(yī)健康調(diào)養(yǎng)咨詢（特需）等特需醫(yī)療服務(wù)，并可根據(jù)中醫(yī)醫(yī)師不同級別，在綜合考慮醫(yī)師勞務(wù)價(jià)值、名聲名望等因素的基礎(chǔ)上，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)自主制定不同的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。

（七）促進(jìn)中藥優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)。以省級或省際區(qū)域聯(lián)盟為基礎(chǔ)，開展中成藥帶量采購，促進(jìn)中成藥生產(chǎn)企業(yè)高質(zhì)量發(fā)展。對公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)從正規(guī)渠道采購的中藥飲片，允許按照購進(jìn)價(jià)格順加不超25%進(jìn)行銷售。非飲片的中藥嚴(yán)格按照實(shí)際購進(jìn)價(jià)格“零差率”銷售。中藥飲片的具體范圍以藥品監(jiān)管部門的定性為準(zhǔn)。公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)無法提供中藥飲片實(shí)際采購票據(jù)的，可參照本地區(qū)社會藥店購進(jìn)價(jià)格作為監(jiān)管依據(jù)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)炮制使用的中藥飲片、配制的中藥制劑實(shí)行自主定價(jià)。探索將公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)采購的中藥配方顆粒納入省藥械集中采購及醫(yī)藥價(jià)格監(jiān)管平臺掛網(wǎng)交易，促進(jìn)交易公開透明。

三、支持中藥和中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目納入醫(yī)保支付范圍

（八）推進(jìn)中醫(yī)藥使用。結(jié)合我省實(shí)際，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，按規(guī)定將符合條件的民族藥、中藥飲片和醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑納入我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍?！端幤纺夸洝穬?nèi)中藥飲片除中藥配方顆粒按照“乙類藥品”管理外均按“甲類藥品”管理。將經(jīng)國家談判納入醫(yī)保目錄的中成藥配備、使用納入監(jiān)測評估。充分利用“雙通道”藥品管理機(jī)制，將參保患者用藥的渠道拓展到定點(diǎn)零售藥店，更好地保障參保群眾用藥需求。將符合《處方管理辦法》和《醫(yī)院中藥飲片管理規(guī)范》但超出《中華人民共和國藥典》規(guī)定常用劑量開具的中藥飲片納入醫(yī)保支付范圍。非中醫(yī)類別醫(yī)師按照衛(wèi)生健康行政部門有關(guān)規(guī)定開具的符合條件的中成藥，醫(yī)?；鸢匆?guī)定支付。

（九）強(qiáng)化中醫(yī)藥在疫情防治中的作用。注重發(fā)揮中醫(yī)藥在重大疫情防治中的積極作用，建立完善符合疫情診療規(guī)范的中醫(yī)藥費(fèi)用按規(guī)定納入醫(yī)保支付范圍的機(jī)制。在重大疫情中，對于國家衛(wèi)生健康部門診療方案中不在基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄范圍內(nèi)且與治療有關(guān)的中成藥、中藥飲片、中醫(yī)診療項(xiàng)目以及經(jīng)省藥監(jiān)部門批準(zhǔn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑等，按照相關(guān)規(guī)定臨時(shí)納入醫(yī)保支付范圍。

（十）支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑使用。按照《四川省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑支付管理暫行辦法》規(guī)定，統(tǒng)一全省基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)制劑目錄，建立動態(tài)調(diào)整機(jī)制，原則上每年調(diào)整一次，及時(shí)將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑按規(guī)定納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?。目錄內(nèi)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑在藥品監(jiān)督管理部門批準(zhǔn)的調(diào)劑范圍內(nèi)使用的，可按程序納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶?，支持醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑的推廣使用。根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑配制成本、本地區(qū)醫(yī)療水平、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保承受能力、患者承受能力等因素，按照科學(xué)合理、平等協(xié)商、動態(tài)調(diào)整的原則制定醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。

（十一）加大對中醫(yī)特色優(yōu)勢醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的傾斜力度。及時(shí)將療效確切、價(jià)格適宜、安全有效，體現(xiàn)中醫(yī)特色優(yōu)勢的中醫(yī)診療項(xiàng)目（含治療性康復(fù)項(xiàng)目）按規(guī)定及時(shí)納入我省基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍。逐步統(tǒng)一全省中醫(yī)診療項(xiàng)目醫(yī)保支付政策，規(guī)范使用中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，醫(yī)保支付不得設(shè)置不合理限制，保障參保群眾享受傳統(tǒng)中醫(yī)診療服務(wù)的可及性。

四、完善適合中醫(yī)藥特點(diǎn)的支付政策

（十二）加強(qiáng)醫(yī)保總額預(yù)算管理。提高醫(yī)?？傤~預(yù)算的科學(xué)性、合理性，對中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)（含中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型縣域醫(yī)共體）在總額預(yù)算上適當(dāng)傾斜。加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展中醫(yī)藥服務(wù)的支持力度。

（十三）推進(jìn)中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。一般中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目可繼續(xù)按項(xiàng)目付費(fèi)。探索實(shí)施中醫(yī)病種按病種分值付費(fèi)，遴選中醫(yī)病種，合理確定分值，實(shí)施動態(tài)調(diào)整。在國家發(fā)布的中醫(yī)優(yōu)勢病種中遴選發(fā)布符合四川實(shí)際的病種，優(yōu)先納入按病種付費(fèi)范圍，推進(jìn)按中醫(yī)療效價(jià)值付費(fèi)，實(shí)行中西醫(yī)同病同效同價(jià)。鼓勵(lì)市（州）先行探索中醫(yī)優(yōu)勢病種按病種付費(fèi)，中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可暫不實(shí)行按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)，對已經(jīng)實(shí)行DRG和按病種分值付費(fèi)的地區(qū)，適當(dāng)提高中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、中醫(yī)病種的系數(shù)和分值，充分體現(xiàn)中醫(yī)藥服務(wù)特點(diǎn)和優(yōu)勢。遴選康復(fù)醫(yī)療、安寧療護(hù)等需要長期住院治療且日均費(fèi)用較穩(wěn)定的中醫(yī)優(yōu)勢病種實(shí)行按床日付費(fèi)。及時(shí)將國家制定的日間病房病種目錄納入病種付費(fèi)，合理確定付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。建立完善支持改革創(chuàng)新的激勵(lì)機(jī)制，鼓勵(lì)市（州）積極探索開展中醫(yī)醫(yī)保支付方式改革。

（十四）建立中醫(yī)藥臨床應(yīng)用的激勵(lì)機(jī)制。加強(qiáng)中醫(yī)藥定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核，在DRG/DIP支付清算工作中，實(shí)行中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中醫(yī)藥診治率（簡稱中治率）與醫(yī)保支付掛鉤的激勵(lì)機(jī)制，有效促進(jìn)中醫(yī)藥服務(wù)的臨床應(yīng)用，體現(xiàn)中醫(yī)藥價(jià)值、促進(jìn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)良性發(fā)展。中治率是指中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院中藥飲片、中醫(yī)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、中成藥、醫(yī)療機(jī)構(gòu)中藥制劑四項(xiàng)收入之和占住院醫(yī)療收入比例。

（十五）支持基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供中醫(yī)藥服務(wù)。鼓勵(lì)定點(diǎn)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其診療范圍內(nèi)承擔(dān)醫(yī)保門診慢特病的診療，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢特病防治中的作用。在符合條件的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展按人頭付費(fèi)，鼓勵(lì)家庭醫(yī)生提供中醫(yī)藥服務(wù)，鼓勵(lì)中醫(yī)醫(yī)師和有條件的中醫(yī)診所組建團(tuán)隊(duì)開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。醫(yī)保部門加強(qiáng)協(xié)議管理、完善結(jié)算辦法、加強(qiáng)績效評價(jià)，完善結(jié)余留用的激勵(lì)政策，鼓勵(lì)引導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供適宜的中醫(yī)藥服務(wù)。

（十六）推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。支持建設(shè)中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)牽頭組建的緊密型醫(yī)療聯(lián)合體，實(shí)行總額付費(fèi)、加強(qiáng)監(jiān)督考核、結(jié)余留用、合理超支分擔(dān)的支付政策，推動優(yōu)質(zhì)中醫(yī)藥醫(yī)療資源下沉到基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，提升基層中醫(yī)藥服務(wù)能力。

（十七）發(fā)揮中醫(yī)藥在門診共濟(jì)保障中的作用。建立健全基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制，將符合醫(yī)療保障政策規(guī)定的門診醫(yī)療費(fèi)用（包括中醫(yī)診療項(xiàng)目、中藥飲片、民族藥品和中藥制劑等）納入統(tǒng)籌基金支付范圍；將參保人員在定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的應(yīng)由個(gè)人負(fù)擔(dān)的中醫(yī)藥醫(yī)療費(fèi)用，納入職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶支付范圍，降低群眾使用中醫(yī)藥醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

五、強(qiáng)化基金監(jiān)管

（十八）加強(qiáng)日常監(jiān)督管理。健全常態(tài)日常監(jiān)管機(jī)制，堅(jiān)持深入推進(jìn)打擊欺詐騙保專項(xiàng)治理，結(jié)合日常監(jiān)管、省級飛檢，加強(qiáng)對中醫(yī)藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)保基金支出管理。重點(diǎn)查處中醫(yī)藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)虛假診療行為，以防范虛構(gòu)醫(yī)藥服務(wù)項(xiàng)目、套項(xiàng)收費(fèi)、過度醫(yī)療為方向，加強(qiáng)對中醫(yī)藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法使用醫(yī)?；鹦袨榈谋O(jiān)管，推進(jìn)定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)落實(shí)基金使用主體責(zé)任，合理使用醫(yī)保基金，規(guī)范中醫(yī)藥診療服務(wù)行為。

（十九）完善智能監(jiān)控系統(tǒng)。持續(xù)推進(jìn)醫(yī)保智能監(jiān)控制度建設(shè)，針對中醫(yī)藥行業(yè)特點(diǎn)及中醫(yī)藥定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹦袨樘攸c(diǎn)，建立和完善智能監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫、大數(shù)據(jù)模型。

（二十）健全綜合監(jiān)管制度。建立并完善醫(yī)保部門和中醫(yī)藥主管部門相互配合、協(xié)同監(jiān)管的綜合監(jiān)管制度。加強(qiáng)信息共享和互聯(lián)互通，促進(jìn)監(jiān)管結(jié)果協(xié)同運(yùn)用，完善部門聯(lián)席會議制度，建立聯(lián)合工作機(jī)制，開展聯(lián)合檢查，加強(qiáng)綜合監(jiān)管效能，依法嚴(yán)厲查處各類定點(diǎn)中醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違規(guī)違法犯罪行為。

各地醫(yī)保部門、中醫(yī)藥主管部門要高度重視，統(tǒng)一思想，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，進(jìn)一步明確任務(wù)和責(zé)任，細(xì)化工作措施；要做好部門協(xié)調(diào)，完善部門聯(lián)動、協(xié)同監(jiān)管、定期會商等工作機(jī)制，統(tǒng)籌推進(jìn)醫(yī)保支持中醫(yī)藥傳承創(chuàng)新發(fā)展的相關(guān)措施；要充分發(fā)揮中醫(yī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保支付管理的作用，及時(shí)將中醫(yī)藥學(xué)等相關(guān)專家納入醫(yī)保專家?guī)?，完善專家決策咨詢制度。

本文件發(fā)布之前的政策與本意見不一致的，以本意見為準(zhǔn)。各地在貫徹落實(shí)中遇到的重大問題，要按照職責(zé)職能范圍及時(shí)上報(bào)省醫(yī)保局、省中醫(yī)藥管理局。

六、施行時(shí)間及有效期

《實(shí)施意見》2022年12月27日起施行，有效期5年。

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